PENSO

Há muito estava interessado em escrever algo sobre como os processos educativos formais (leia-se acadêmicos) dos profissionais da área de saúde estão tornando-se mais curtos, e porque não práticos, com a utilização de algoritmos. Por outro lado, vejo num horizonte não muito distante problemas já no curto prazo que essa modelagem de ensino-aprendizagem tem causado à formação dos profissionais de saúde (e também de outras áreas, pois vale o raciocínio que segue).

Quando se trata de assuntos de especialidades, como nas áreas de cardiologia ou emergência como exemplo, não raro é o sujeito deparar-se com complexos algoritmos para tratamento ou intervenção ante uma situação aguda ou como medida diagnóstica para agravos de saúde. São por vezes muito densos, verdadeiros labirintos com muitas informações, possibilidades e alternativas que embaralha a cabeça de quem os utilizam, a depender de sua magnitude, propósito e aplicação.

Como nenhum assunto na área de saúde é simples e como são tantas as variáveis a levar em consideração na condução de casos clínicos, logo podemos perceber que não é tarefa simples assimilar seu conteúdo e sua aplicação de forma correta. Porém, dado o volume de informações que os estudantes devem apreender no seu processo de formação e a velocidade com que são cobrados nas academias associado ao curto tempo para estudo, os algoritmos tem figurado como alternativas de apreensão e aplicação de conteúdos de forma rápida e direta. E já acontece então a formalização dessas práticas.

Na tentativa de criar uma estrutura mais organizada, esses estudantes estão sendo ensinados a seguir algoritmos preestabelecidos e regras de atuação na forma de cadeias de decisão. Conteúdos que foram formatados num modelo algorítmico que facilita ser decorado, ser lembrado e ser aplicado quando exigido. Algumas dessas ferramentas já têm sido adotadas por instituições públicas e privadas para organização e sistematização da assistência e demais serviços prestado nesses espaços.

O que são os algoritmos?

Um algoritmo é uma seqüência finita de instruções bem definidas e não ambíguas, cada uma das quais pode ser executada mecanicamente num período de tempo finito e com uma quantidade de esforço finita. Muito utilizados na área da computação, os algoritmos precisam estar rigorosamente definidos, especificando a maneira que ele se comportará em todas as circunstâncias. A maneira mais simples de se pensá-lo é por uma lista de procedimentos bem definida, na qual as instruções serão executadas passo a passo a partir do começo da lista, uma idéia que pode ser facilmente visualizada através de um fluxograma. (Wikipédia)

Aprendizagem baseada em algorítmicos – o outro lado da moeda

Como dito anteriormente, os algoritmos fornecem uma orientação muito fechada e direta, às vezes incompatíveis com as práticas no campo de saúde. Vejam que ante uma situação aguda que exija rápida tomada de decisão de um profissional, basta lançar mão do algoritmo e seguir seus passos de forma fiel. Além disso, facilitam um bocado a vida dos estudantes, pois resumem calhamaços de textos em simples diagramas. Contudo, desestimulam o raciocínio crítico e o pensamento independente e criativo, engessando as mentes e toda sua capacidade e potência.

Criar esses instrumentos também não é tarefa fácil. Monta-se um verdadeiro diagrama, com distribuição de setas para vários elementos dessa estrutura, verdadeiras caixas que podem revelar os resultados a quem percorre os seus caminhos ou serem indicadoras de novos rumos que deverão ser tomados ante a situação que se apresenta. Segue-se pelas “perguntas” que são preestabelecidas do tipo “SIM” ou “NÃO” e semelhante a um jogo, percorrem-se os caminhos daquele labirinto. Por suas intermináveis ramificações, utilizam-se setas, representantes de força, orientação e sentido a ser seguido nas suas raízes, uma definição de fluxos por vezes sem volta e que revelam um processo hierárquico na tomada de decisões por quem utiliza esse recurso.

Ainda assim, mesmo com tanto trabalho e complexidade, não conseguem dar cabo de tudo que se apresenta. Como são tantas as variáveis a serem consideradas, poderão surgir na condução de casos clínicos situações-problema não contempladas nos algoritmos dos quais a pessoa teve acesso.

Imaginem então a seguinte situação: o sujeito chega à consulta clínica com queixa de agravo à sua saúde. Após a utilização de alguns desses algoritmos – travestidos algumas vezes nos serviços com o nome de protocolos – chega-se a conclusão de que o sujeito tem tuberculose pulmonar, por exemplo, e deverá fazer uso de algumas medicações tendo que se alimentar adequadamente durante a ingestão dos seus comprimidos. Ao ouvir a orientação do profissional, esse mesmo sujeito retruca que não poderá fazer uso dos medicamentos, pois não tem condições financeiras de se alimentar diariamente como preconizado.

E agora, qual algoritmo usar para resolver esse problema? Existem outras fórmulas mirabolantes capazes de resolver variáveis como essas e que é realidade do dia-a-dia dos profissionais. E quando surgirem particularidades não contempladas nesses instrumentos, o que fazer? Como esses, vocês podem imaginar uma série de outros exemplos.

Vejo com freqüência alguns dos catedráticos “das antigas” criticarem a forma atual de ensino. Afirmam ser muito superficiais e que as pessoas em formação não conseguem mais pensar de forma profunda nas discussões. Fica sempre nesses grandes mestres a sensação de uma aprendizagem improvisada nos dias atuais e um sentimento nostálgico da rigorosidade do ensino de sua época.

Podemos até fugir um pouco da área acadêmica e observar que cultura de aplicação de algoritmos para organização de sistemas é algo que se dissemina facilmente. Vejam que algumas companhias de seguro já têm estabelecido algoritmos internos para liberação de serviços, exames e procedimentos aos seus beneficiários. Os encaminhamentos e solicitações dos profissionais de saúde credenciados que não respeitam o processo hierárquico e de direcionamento desses difíceis fluxos, terminam por padecer já no seu nascedouro: a consulta direta com o paciente.

Os profissionais mais sagazes terminam por burlar fundir algumas redes de fluxos de algoritmos distintos porque não conseguem atender a orientações diferentes para uma mesma situação. Os instrumentos formais indicam um caminho e os planos definem outro para a mesma situação, salvaguardando interesses financeiros particulares nesse momento. Essas são as vias alternativas que surgem em função das dificuldades geradas por esses fluxos, tentando imprimir-lhe um dinamismo e flexibilidade que não acompanha a velocidade com que os pacientes apresentam suas demandas.

Outro detalhe vislumbrado na confecção desses algoritmos é como fazem uma fusão das distintas condutas tomadas na medicina baseada em evidências e na medicina de abordagem sindrômica para tratamento dos problemas de saúde. Essas fusões acontecem porque os algoritmos são por vezes criados sob a leda perspectiva de serem completos e amplos em sua abordagem, para assim tornarem-se o instrumento de eleição do profissional na condução clínica e diagnóstica de seus casos.

Entretanto, não há como instrumentos fechados incorporarem em seu fluxograma todas as perspectivas que envolvem os processos de saúde e doença das pessoas. São levadas em consideração na sua formatação apenas conveniências técnicas baseadas em achados científicos que se apresentam com mais freqüência nos casos. Porém, há que salientar a particularidade dos casos, especialmente quando se trata de demandas de saúde e instituição de tratamento para patologias identificadas. Revela-se então a insuficiência desses instrumentos quando o profissional de saúde precisa ir além de um fluxograma, quando existem demandas sociais que não são contempladas no instrumento ou ainda quando sua sintomatologia é vaga e distinta da maioria dos casos estudados

O fato é que os algoritmos quando são utilizados como ferramentas práticas para execução de atividades como definir uma conduta a ser adota ou estabelecer um diagnóstico clínico, são instrumentos poderosos e que podem salvar vidas. Porém, quando são utilizados para organizar sistemas podem incorrer no risco de burocratizar os fluxos e os tornar lentos.

Quanto à utilização como dos mesmos como ferramentas de estudo… creio que nada ainda nos dias atuais substitui um bom livro como fonte de conhecimento e aprendizagem. Esses sim, associados a bons diálogos e discussões poderão fazer surgir mais cabeças pensantes, estimula o raciocínio crítico e não tornarão as pessoas em formação meros seguidores de fluxos estabelecidos.